いつも当院をご利用いただき、ありがとうございます。

インフルエンザ予防接種の予診票を、下記よりダウンロードいただけます。

接種当日のご案内をスムーズに行うため、事前に予診票をダウンロード・ご記入のうえ、お持ちいただけますよう、ご協力をお願いいたします。

▼ 注射（インフルエンザHAワクチン）
［インフルエンザワクチン予診票］

▼ フルミスト点鼻液
［フルミスト点鼻液予診票］

院内にも予診票をご用意しておりますので、当日にご記入いただくことも可能です。

※接種を受けるワクチンに合わせた予診票をご利用ください。

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